舍予/文 潘西/编辑
“理赔跑断腿”或许是很多消费者对于保险行业固有的印象。不过，随着金融科技加快赋能保险业，理赔正逐渐变得简单，消费者的理赔体验不断得到改善。2月21日，蚂蚁保发布《蚂蚁保平台2022年度理赔服务报告》（下称“报告”）显示，2022年，约90家保险机构通过平台累计向用户理赔187.5亿元，其中为310万人次提供健康险理赔服务，单笔最大赔付金额达到89.7万元。
在这背后，与蚂蚁保的“理赔大脑”AI技术及以“全程协赔，速度保障”为核心的“安心赔”服务体系密不可分。“安心赔”不仅对不同险种的理赔时效做出承诺，也让理赔快有了明确标准。通过技术与服务相融合，使得蚂蚁保能帮助保司冲破固有的模式，为传统理赔服务带来新的血液，让此前很多被认为是不可能的事情逐渐成为现实。
不过，与传统保司相比，蚂蚁保代理平台赔付金额仅是中国人寿（515亿元）的三分之一，平安人寿（398亿元）的二分之一，互联网保险渗透率仍不高，处于早期阶段，用户体验存在优化空间。在业内看来，目前保险理赔服务正在重构之中，随着行业向数字化、在线化、前置化和智能化方向发展，险企转型升级速度将会不断加快，科技创新也将给行业带来更深层次的变革。
理赔能力不断升级 创新技术重构产业价值
近年来，关于保险产品赔付难的投诉依然居高不下。据银保监会消费者权益保护局发布的数据，2022年前三季度国内保险消费投诉案件中，理赔纠纷、销售纠纷和退保纠纷是消费者集中反映的问题。
蚂蚁保险理赔科技负责人方勇表示，导致理赔纠纷发生的原因是，机构端认为其理赔要求已经非常清晰，但用户端依然认为存在困难，归根结底在于理赔规则掌握难、理赔申请过程相对比较复杂，这种信息不对称造成了相当多的理赔难现象。
值得注意的是，随着金融科技的发展，整个保险产业的价值链正在被重构，消费者为了理赔再也不用跑断腿。报告显示，2022年，入驻蚂蚁保平台的合作保司累计理赔金额187.5亿元。其中，健康险理赔服务310万人次，重疾险、住院医疗险、门诊医疗险的平均赔付金额分别为7.6万元、1.15万元和109元，与行业水平相近。
近年来，保司越来越注重自身的服务属性，不断升级理赔能力。数据显示，截至2022年12月，蚂蚁保平台住院医疗险4日结案时效达成率为83.8%，门诊医疗险2日结案时效达成率为96.9%，重疾险15日结案时效达成率为94.1%，旅行意外险5日结案时效达成率为85.9%。
事实上，用户体验的提升从来不是一蹴而就的，背后需要技术的支撑来解决传统理赔的痛点。据方勇介绍，通过蚂蚁保独有的“理赔大脑”系统，向上可以为保司提供能力接口，向下则是把AI能力、外部数据、风控能力进行整合，去支持上面的业务场景。
目前，这套理赔体系已经应用于人保健康的业务场景中。人保健康互联网事业部副总经理孙晓骏表示，因就诊医院不符合要求而导致理赔纠纷，困扰着不少用户。明明得了同一种病，但就诊医院不同，有的人获赔了，有的人却被拒赔了。蚂蚁保通过互联网手段来进行全流程的优化，包括数字化智能化方面，而这也和人保健康的特点形成了有效互补。
“安心赔”打通最后“一公里” 理赔体验获大幅提升
报告显示，蚂蚁保理赔服务体验全面线上化，在线理赔率超过98%，安心赔服务的整体用户满意度超过了91%。理赔审核时效也越来越快，以住院医疗险为例，各家保司在蚂蚁保平台上的“4日结案”率达到84%，而“好医保”系列医疗险，85%的理赔案件能在2个工作日内完成理赔审核。
近期，各家保司陆续公布了2022年理赔报告，从获赔率看，绝大多数保司平均理赔率接近99%；从理赔时效来看，多数公司披露的理赔时效均不超过2天，最快甚至能以秒级实现。
即便实现了秒赔、日赔，理赔服务仍然存在改进空间，用户真实体验并不及市场预期。业内人士表示，一方面，目前一些保司发布的理赔服务报告，很多情况下是将公司经营的各种险种的数据混在一起公布。这种做法带来的直接结果是门诊险的量占大数，而门诊险由于业务处理比较简单，基本上都可以实现赔付，从而得出的平均赔付率都较高，用户体验也较好。但是，如果用户把此数据作为住院医疗险和重疾险的赔付周期，就会产生与预期很大的差距。
另一方面，用户往往将第一次找保司作为服务开始的时间，但是实际上，保司则是按用户材料提交完整后作为开始服务的时间点，因此保司与用户在感知服务时效上存在着较大差异。此外，大多数快赔服务设有一定的门槛，因此叠加了种种因素后，通常覆盖率未超过50%。所以，仅有一部分客户享受到了快赔服务，这也是时效数据与用户体验存在反差的原因之一。
如何通过数字化提升理赔服务体验成为行业亟需解决的问题，蚂蚁保和保险机构的破局秘钥则是将运行一年的“安心赔”服务进行再次升级，即“全程协赔+速度保障”，将服务内涵进行不断延展。
在全程协赔服务上，蚂蚁保将为理赔用户提供全程协助，用户可随时发起理赔咨询获得专业指导，并在线自助申请或使用理赔协助代办；从速度保障上来看，对于不同保险种类，入选“安心赔”的保司会约定理赔审核时效。门诊险、住院医疗险、意外险和重疾险的理赔时效保障，分别为2日、4日、5日和15日，让理赔快有了明确标准。
孙晓骏表示，如果按照传统理赔方式，从收集材料到人工审核再到现成调查，前后时效可能要15到20天，流程也更加繁琐，而升级后的“安心赔”服务，不仅将保险审核环节变得透明和规范，还可以发现用户更为潜在与细化的痛点，这也是互联网保险与理赔带来的价值。
险企加快创新技术发展 数字化全链路加速落地
目前，数字化浪潮正在重塑中国的保险业，而其中理赔服务也正处于重构中，理赔科技的下一步在哪里？
人保健康深圳分公司主要负责人刘骏表示，随着保险科技的发展、保司线上化程度的提高、消费者保险保障意识的增强以及保险消费习惯的转变，以80后、90后为代表的保险主流消费人群，正逐渐习惯了互联网保险所带来的便捷体验。这也促使保险机构要不断对数字化理赔进行升级，去适应年轻人的线上消费习惯。
在方勇看来，理赔科技的下一步，将从以往的只关注理赔申请环节怎么更便捷，往两端去延伸。随着科技的不断发展，未来理赔服务将朝着在线化、前置化和智能化方向发展，从而实现数字化理赔全链路。
方勇指出，当前使用数字化技术的在线理赔服务已开始在平台及保司中普及，用户在线办理的各种理赔手续也变得简单。在这一背景下，理赔服务行业的在线化发展将成为主流。此外，AI技术开始在保险行业加速落地，理赔服务也正从“人工”向“人工智能”转变，用户的理赔服务体验将更加丝滑。
“理赔好比消防，消防的重点在于‘防’，而不在于‘消’，改善理赔体验的关键举动应提前到理赔之前。现在保险公司的核心是在用户就诊出院以后去理赔，但这已经为时已晚。”方勇表示，为了解决用户理赔过程中因去错就诊医院、理赔材料不齐全等造成的无法理赔纠纷，蚂蚁保平台和保险机构开始“跳出”以往的事后理赔流程，将理赔服务提前至患者就诊前和就诊中。
为更早期介入理赔服务，“安心赔”推出了医院查查、疾病查查等特色功能。目前，这种“前置化”服务已开始在行业复制并推广。
孙晓骏的愿景是，随着医疗大数据的应用，以及影像技术等关键技术的发展，保险理赔也将更加智能化、高效化，未来理赔是否可以和医院对接，用户出院直赔，免去用户申请流程，而这些都需要平台、保司等多方力量共同来推进。在这过程中，也倒逼险企加快创新步伐，通过科技赋能给行业带来深层次的变革。
